Dapatkan Promo Khusus selama Bulan Ramadhan. Fast Response 0878 7849 0097

sss

Published July 11, 2013 | By bintanga

Data Pemesan
Nama Lengkap (Sesuai KTP)	[text* NamaLengkap]
Alamat Rumah	[textarea* AlamatRumah]
Kota	[number* Kota]
Hp	[number* Hp]
Tlp rumah	[number* Tlprumah]
Email	[email* Email]

Data Peserta Aqiqah
Nama Lengkap	[text* NamaLengkap]
Tempat Lahir	[text* TempatLahir]
Tanggal lahir	Tanggal
	Bulan
	Tahun
Jenis Kelamin	[select* JenisKelamin “Laki-Laki” “Perempuan”]
Anak Ke	[number* AnakKe]
Nama Ayah	[text* NamaAyah]
Nama Ibu	[text* NamaIbu]

Data Pesanan
Paket Kambing	[select* PaketKambing “Type A” “Type B” “Type C” “Type D” “Type E” “Type Hemat” “Type Super” “Type Istimewa”]
Jumlah	[number* Jumlah]

Paket Nasi Box	[select* PaketNasiBox “Paket A” “Paket B” “Paket C” “Paket D” “Paket E” “Paket F” “Paket G” “Paket H”]
Jumlah	[number* Jumlahnasibox]

Data Pengiriman & Distribusi
Alamat Lengkap	[textarea* AlamatLengkap]
Hari	[text* Hari]
Tanggal	[number* Tanggal]
Jam tiba yang diinginkan	[text* Jamtibayangdiinginkan]
Keterangan Tambahan	[textarea KeteranganTambahan]

Sumber Informasi
[checkbox* SumberInformasi “Website” “Spanduk” “Brosur” “Risalah” “Banner” “Agen” “keluarga” “Teman” “Lainnya”]

Posted in Uncategorized